Adhésion au club - Saison 2023-2024

Lieu de naissance * :

Département de naissance * :

Ville de naissance * :

Pays de naissance * :

Ville de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical.

Date du certificat médical * :

Photo d'identité * :

Parent 1

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Parent 2

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Aptitude santé * :

Adulte : questionnaire de santé négatif

Enfant : questionnaire de santé négatif

J'ai répondu OUI à une ou plusieurs questions, je fournis un certificat médial

Catégorie * :

Nouvelle adhésion au club

Renouvellement d'adhésion au club

Personne en situation de handicap

Encadrant

Membre du bureau

Qualité de l'adhérent * :

Officier

Sous Officier

Militaire du Rang

Personnel civil des armées

Famille de militaire

Reserviste

Retraité militaire

Extérieur au ministère des Armées

Assurances : Je reconnais avoir pris connaissance des garanties minimales souscrites par la Fédération des Clubs de la Défense auprès de la GMF/SAUVEGARDE ainsi que les garanties complémentaires proposées, pour cela (voir dans la page documents) * :

Je ne souscris pas à ces garanties complémentaires

Je souscris à la formule 1 (28€)

Je souscris à la formule 1 (38€)

Je souscris à la formule 3 (43€)

Mentions légales
– DROIT À L’IMAGE : je reconnais pouvoir refuser la diffusion de ma propre image dans le cadre de la
communication de l'association en avertissant le secrétariat du club.
– CONTRÔLE D’ACCÈS : le contrôle d’accès de l’emprise militaire de Petit Pérou est sous la responsabilité du
commandant de caserne. En conséquence, hormis les ayants-droits, toutes les autres personnes extérieures
qui souhaiteraient adhérer aux activités du club sont averties qu’ils doivent se conformer scrupuleusement au
règlement de caserne et qu'une consultation des fichiers de données personnelles sera réalisée. En outre, ils
seront dans l’obligation de porter un tour de cou CSLG accompagné de leur licence FCD. Les personnes qui
se verraient refuser le droit d'accès à la caserne verront automatiquement leur adhésion au club refusée.

Statuts * :

Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du club, de la charte de l'éthique de la FCD et de la couverture assurance proposée (consultation sur le site internet du club). J’en accepte les termes et m'engage à les respecte

Recours * :

Je renonce par ailleurs à tout recours contre l’état pour des dommages corporels ou matériels susceptibles de survenir pendant les activités organisées ou autorisées dans le cadre du club.

Inscription

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